[별지 제2-1호서식] <신설 2016.10.5., 개정 2020.10.28.>

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(사)한국포장재재활용사업공제조합(이하 공제조합)은 회원 서비스를 제공하기 위해  개인정보 보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

근 무 처
▢ 업무담당자 ▢ 세금계산서 담당자	성 명		소속/직책	/
	유선전화		휴대전화
	이 메 일		팩스번호

※ 업무 담당자와 세금계산서 담당자 모두 변경시에는 각각 작성함

※ 업무 담당자와 세금계산서 담당자가 동일할 경우 한 장만 작성함

【개인정보 수집·이용에 대한 동의】

개인정보의 수집 및 이용목적	「자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률」제9조의3에 따른 포장재 재질·구조 평가, 제16조 1항에 따른 재활용 의무 이행 수행
수집하는 개인정보 항목	성명, 소속·직책, 유선전화, 휴대전화 이메일주소, 팩스번호
개인정보의 이용 및 보유기간	이용기간 : 회원 가입일로부터 탈퇴 시까지 보유기간 : 탈퇴 후 5년간
정보수집 등의 거부관리	정보 제공자는 정보의 수집·이용에 대한 동의하지 않을 수 있으며 동의 거부 시 공제조합에 회원으로 가입할 수는 있으나, 공제조합의 공제사업 서비스(재활용 의무이행 등) 제한 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함. □  동의하지 않음. □

【개인정보 제3자 제공 동의】

제공받는 자	환경부, 한국환경공단
제공받는 자의 목적	「자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률」 제9조의3에 따른 포장재 재질·구조 평가, 제18조, 제36조, 시행령 제24조, 제25조, 제28조, 제29조 등의 재활용 의무이행 관리 감독 수행
제공받는 자의 정보 수집항목	성명, 소속·직책, 유선전화, 휴대전화 이메일주소, 팩스번호
개인정보의 이용 및 보유기간	이용기간 : 탈퇴 시까지 보유기간 : 탈퇴 후 5년간
정보수집 등의 거부관리	귀하는 위와 같이 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 제3자에게 정보 제공에 동의하지 않는 경우 재활용의무이행 등의 업무 확인이 어려워 재활용 의무를 달성할 수 없는 불이익을 받을 수 있습니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의함. □  동의하지 않음. □

본인은 ⌜개인정보보호법⌟ 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년        월        일       신청인                    (서명)

(사)한국포장재재활용사업공제조합 이사장 귀하