[별지 제5호서식] <개정 2014.7.14., 2015.2.25.>

(___________년도) 분담금 납부 신청서

1. 의무생산자 현황

업 체 명		대 표 자
사업자등록번호		담 당 자
소 속		직 책
유선전화	( ) -	휴대전화	( ) -
이 메 일	@	FAX	( ) -

2. 재활용의무 수탁 회수업체 및 재활용업체

품 목	회수 업체명	재활용 업체명

3. 출고·수입실적량 및 재활용분담금 납부예정 금액

의무대상 제품ㆍ포장재	출고·수입량 합계(kg)	출고량(kg)	수입량(kg)	의무량(kg)	분담금액(원)

4. 기타 공지사항

가. 출고·수입실적서를 기한내 제출하지 아니할 경우에는 「사업운영규정」제8조제5항에 따라 가산금이 부과될 수 있습니다.

나. 개별이행회원이 재활용의무를 이행하지 못한 양에 대하여 공제조합이 재활용부과금을 납부한 경우에는 기 납부된 분담금에서 조합이 납부한 재활용부과금을 차감한 나머지 금액을 반환하고, 나머지 분담금이 조합이 납부한 부과금보다 적은 경우 개별이행회원은 그 차액을 조합에 납부하여야 합니다.

[구비서류]  회수·재활용의무이행계획 승인서(한국환경공단 발행) 사본 1부

『자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률』제16조에 따른 재활용의무를 이행하기 위하여 공제조합 회원관리규정 제4조제1항에 따라 분담금 납부 신청서를 제출합니다.

20  년     월    일

대표이사            (서명 또는 인)

(사)한국포장재재활용사업공제조합 이사장 귀하