[별지 제1호 서식]

분담금 할증(재질개선분담금) 적용유예 신청서
신청인	업 체 명				법인등록번호
	대 표 자				사업자등록번호
	주 소
	담당자명				전화번호
분담금 할증(재질개선분담금) 적용유예 신청내용
①포장재		②적용유예 재질․구조		상품명 (규격)		③대상기간		④포장재 출고량(kg)
알루미늄캔		몸체와 다른재질로서 몸체와 분리가 불가능한 경우		A 제품 (1,000㎖)		2024.1.1. ~ 2024.12.31.		10,000
PVC 재질		폴리염화비닐 재질이 몸체와 분리 가능한 마개에 도포(코팅)된 경우		B 제품 (100㎖)		2024.1.1. ~ 2024.12.31.		10,000
상기 신청내용이 사실과 다름이 없음을 확인하고, 포장재 재활용성에 따른 분담금 할증(사업운영규정 제2조제6호, 제5조제5항 내지 제7항의 재질개선분담금)에 대한 적용유예를 받고자 위와 같이 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (사)한국포장재재활용사업공제조합 이사장 귀하
[첨부서류] 가. ｢포장재 재질․구조 평가 결과서｣(I-EPR 발급) 사본 1부. 나. 적용유예 재질‧구조 적용 대표제품 사진 1부. 다. 제품․포장재의 출고실적을 증명할 수 있는 서류(중량산출기초자료 등) 1부. (수입자의 경우에는 수입량을 증명할 수 있는 서류) 라. 적용유예 재질‧구조를 증명할 수 있는 서류 1부.
< 작성요령 >
① [덧붙임] ｢2024년도 적용유예 재질‧구조｣의 포장재를 구분하여 작성 (예시: 알루미늄캔, PET병) ② [덧붙임] ｢2024년도 적용유예 재질‧구조｣의 재질‧구조를 구분하여 작성 (예시: PET병→맥주PET병) ③ 적용유예 재질․구조 적용제품이 출고․수입된 기간을 작성(해당 연도) ④ 적용유예 재질․구조 적용제품이 출고․수입된 기간의 포장재 출고량을 작성(해당 연도) ※ 적용유예 재질·구조 적용제품이 많을 경우 별지 사용 가능 (엑셀 파일 등)